هوش مصنوعی پزشکی آرامیس

# ژل‌ تزریقی زانو در درمان آرتروز: مروری بر برندهای موجود و اثربخشی بالینی

 

## مقدمه

 

آرتروز یا استئوآرتریت (OA) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مفصلی است که با تخریب تدریجی غضروف مفصلی، تغییرات در استخوان زیر غضروف و التهاب سینوویال مشخص می‌شود.

این بیماری عمدتاً مفاصل تحمل‌کننده وزن مانند زانو، لگن و ستون فقرات را درگیر می‌کند و با علائمی همچون درد، خشکی و محدودیت حرکتی همراه است. با توجه به شیوع بالای آرتروز، به‌ویژه آرتروز زانو و تأثیر چشمگیر آن بر کیفیت زندگی، روش‌های متعددی برای مدیریت این بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرد.

یکی از روش‌های درمانی که در دهه‌های اخیر توجه زیادی به خود جلب کرده، تزریق داخل مفصلی هیالورونیک اسید (Intra-articular Hyaluronic Acid – IAHA) است.

هیالورونیک اسید، یک گلیکوزآمینوگلیکان طبیعی است که جزء اصلی مایع سینوویال می‌باشد و نقش مهمی در روان‌کنندگی مفصل، جذب شوک و تغذیه غضروف ایفا می‌کند.

در افراد مبتلا به آرتروز، غلظت و وزن مولکولی هیالورونیک اسید طبیعی کاهش می‌یابد که منجر به کاهش ویسکوالاستیسیته مایع سینوویال و افزایش آسیب مفصلی می‌شود.

 

این مقاله مروری جامع بر انواع برندهای ژل‌های هیالورونیک مورد استفاده در درمان آرتروز زانو، مکانیسم‌های اثر، مشخصات فنی، اثربخشی بالینی، عوارض جانبی، ملاحظات انتخاب و چشم‌اندازهای آینده این روش درمانی ارائه می‌دهد.

 

## مکانیسم اثر هیالورونیک اسید در درمان آرتروز

 

هیالورونیک اسید (HA) از طریق چندین مکانیسم در بهبود علائم آرتروز مؤثر است:

 

### ۱. بهبود ویسکوالاستیسیته مایع سینوویال

تزریق HA باعث افزایش غلظت و ویسکوزیته مایع سینوویال می‌شود که به بهبود روان‌کنندگی مفصل و جذب شوک کمک می‌کند.

 

### ۲. اثرات ضد التهابی

مطالعات نشان داده‌اند که HA می‌تواند تولید سایتوکین‌های التهابی و فعالیت آنزیم‌های تخریب‌کننده ماتریکس را کاهش دهد.

 

### ۳. محافظت از غضروف

HA با تحریک سنتز پروتئوگلیکان‌ها و مهار تخریب ماتریکس غضروفی، اثرات محافظتی بر غضروف دارد.

 

### ۴. تحریک تولید HA درون‌زاد

تزریق HA خارجی می‌تواند تولید HA طبیعی توسط سینوویوسیت‌ها را تحریک کند.

 

### ۵. تأثیر بر گیرنده‌های درد

HA می‌تواند با تأثیر بر گیرنده‌های درد و مسیرهای انتقال درد، اثرات ضد دردی ایجاد کند.

 

## طبقه‌بندی ژل‌های هیالورونیک

 

ژل‌های هیالورونیک تزریقی را می‌توان بر اساس ویژگی‌های مختلف طبقه‌بندی کرد:

 

### ۱. بر اساس منشاء

– **با منشاء حیوانی**

: از بافت‌هایی مانند تاج خروس یا زجاجیه چشم گاو استخراج می‌شوند.

– **با منشاء باکتریایی (بیوسنتتیک)**

: از طریق تخمیر باکتریایی (معمولاً استرپتوکوکوس) تولید می‌شوند.

 

۲. بر اساس وزن مولکولی

 

– **وزن مولکولی پایین** (LMW): کمتر از ۱.۰۰۰ کیلودالتون

– **وزن مولکولی متوسط** (MMW): بین ۱.۰۰۰ تا ۳.۰۰۰ کیلودالتون

– **وزن مولکولی بالا** (HMW): بیشتر از ۳.۰۰۰ کیلودالتون

 

۳. بر اساس اتصالات عرضی (Cross-linking)

 

– **غیر متصل** (Non-cross-linked): دارای طول عمر کوتاه‌تر در مفصل

– **متصل** (Cross-linked): با اتصالات عرضی که پایداری و ماندگاری بیشتری ایجاد می‌کنند

 

۴. بر اساس پروتکل تزریق

 

– **تک تزریقی** (Single-shot)

– **چند تزریقی** (Multiple-injection): معمولاً ۳ تا ۵ تزریق با فاصله هفتگی

 

## مروری بر برندهای اصلی ژل‌های هیالورونیک تزریقی

 

### ۱. سینویال (Synvisc و Synvisc-One) – ساخت شرکت سانوفی

**مشخصات:**

 

– هیلان G-F 20 (Hylan G-F 20)

– وزن مولکولی: ۶.۰۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۸ میلی‌گرم/میلی‌لیتر

– حجم: Synvisc (۲ میلی‌لیتر)، Synvisc-One (۶ میلی‌لیتر)

– پروتکل تزریق: Synvisc (۳ تزریق هفتگی)، Synvisc-One (تک تزریقی)

– منشاء: تاج خروس با اتصالات عرضی

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۶-۱۲ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعات بالینی متعددی اثربخشی Synvisc را در کاهش درد و بهبود عملکرد مفصل نشان داده‌اند. مطالعه Chevalier و همکاران (۲۰۱۰) نشان داد که Synvisc-One در مقایسه با دارونما، کاهش معناداری در درد (۳۶٪) طی ۲۶ هفته ایجاد می‌کند. متاآنالیز Bellamy و همکاران (۲۰۱۲) اثربخشی این محصول را تا ۶ ماه گزارش کرده است.

### ۲. اورتوویسک (Orthovisc) – ساخت شرکت آویس

**مشخصات:**

– هیالورونیک اسید بدون اتصالات عرضی

– وزن مولکولی: ۱.۰۰۰-۲.۹۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۱۵ میلی‌گرم/میلی‌لیتر

– حجم: ۲ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳-۴ تزریق هفتگی

– منشاء: بیوسنتتیک (باکتریایی)

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۳-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

 

کارآزمایی بالینی Brandt و همکاران (۲۰۰۱) نشان داد که Orthovisc باعث کاهش معنادار درد و بهبود عملکرد در مقایسه با دارونما می‌شود. این اثرات تا ۶ ماه پس از آخرین تزریق پایدار بودند.

 

۳. سوپارتز/هایالگان (Supartz/Hyalgan) – ساخت شرکت بیومدیکا فارس (Biomedica Foscama) و سیبا ویژن (Seikagaku)

 

**مشخصات:**

 

– سدیم هیالورونات (Sodium Hyaluronate) بدون اتصالات عرضی

– وزن مولکولی: ۵۰۰-۷۳۰ کیلودالتون

– غلظت: ۱۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر

– حجم: ۲ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳-۵ تزریق هفتگی

– منشاء: تاج خروس

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۲-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعه Altman و همکاران (۱۹۹۸) نشان داد که Hyalgan منجر به کاهش درد و بهبود عملکرد در مقایسه با دارونما می‌شود. اثربخشی آن تا ۶ ماه گزارش شده است.

 

۴. یوفلکسا (Euflexxa) – ساخت شرکت فرین

 

**مشخصات:**

– سدیم هیالورونات بیوتکنولوژیک بدون اتصالات عرضی

– وزن مولکولی: ۲.۴۰۰-۳.۶۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۱۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر

– حجم: ۲ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳ تزریق هفتگی

– منشاء: بیوسنتتیک (تنها HA تأیید شده FDA که از منابع غیرحیوانی تهیه می‌شود)

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۳-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

 

مطالعه Kirchner و Marshall (۲۰۰۶) نشان داد که Euflexxa نسبت به سالین در کاهش درد و بهبود عملکرد مؤثرتر است. این محصول به‌ویژه در افرادی که به محصولات با منشاء حیوانی حساسیت دارند، گزینه مناسبی است.

### ۵. مونوویسک (Monovisc) – ساخت شرکت آویس

**مشخصات:**

– هیالورونیک اسید با اتصالات عرضی

– وزن مولکولی: ۱.۰۰۰-۲.۹۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۲۲ میلی‌گرم/میلی‌لیتر

– حجم: ۴ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: تک تزریقی

– منشاء: بیوسنتتیک

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۴-۸ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعه Leighton و همکاران (۲۰۱۴) نشان داد که یک تزریق Monovisc منجر به بهبود معنادار درد و عملکرد نسبت به دارونما می‌شود. این اثرات تا ۶ ماه پس از تزریق پایدار بودند.

 

### ۶. دوروالین (Durolane) – ساخت شرکت بیوونتوس

**مشخصات:**

– هیالورونیک اسید با اتصالات عرضی (NASHA)

– وزن مولکولی: بیش از ۱.۰۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۲۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر

– حجم: ۳ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: تک تزریقی

– منشاء: بیوسنتتیک

– ماندگاری تخمینی در مفصل: تا ۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعه McGrath و همکاران (۲۰۱۳) نشان داد که Durolane در مقایسه با کورتیکواستروئیدها اثربخشی مشابه در کوتاه‌مدت و برتری در طولانی‌مدت دارد.

 

۷. سینوکورم (Synocrom) – ساخت شرکت کرسفارما

 

**مشخصات:**

– سدیم هیالورونات بدون اتصالات عرضی

– وزن مولکولی: ۱.۶۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۱۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر (Synocrom)، ۲۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر (Synocrom Forte)

– حجم: ۲ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳-۵ تزریق هفتگی

– منشاء: بیوسنتتیک

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۳-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی ژل‌ تزریقی زانو :**

 

مطالعات نشان داده‌اند که سینوکورم در بهبود علائم بالینی و عملکرد مفصل مؤثر است. مطالعه Louthrenoo و همکاران (۲۰۰۷) اثربخشی آن را تا ۶ ماه گزارش کرده است.

 

۸. هایموویس (Hymovis) – ساخت شرکت فیدیا

 

**مشخصات:**

– هیالورونیک اسید اصلاح‌شده (HYADD4)

– وزن مولکولی: ۵۰۰-۷۳۰ کیلودالتون

– غلظت: ۸ میلی‌گرم/میلی‌لیتر

– حجم: ۳ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۲ تزریق با فاصله یک هفته

– منشاء: بیوسنتتیک

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی ژل‌ تزریقی زانو :**

مطالعه Priano و همکاران (۲۰۱۷) نشان داد که Hymovis در کاهش درد و بهبود عملکرد مؤثر است. ساختار شیمیایی خاص آن باعث افزایش ماندگاری و مقاومت در برابر تخریب می‌شود.

 

۹. آرتروام (Arthrum) – ساخت شرکت LCA

 

**مشخصات:**

– سدیم هیالورونات

– وزن مولکولی: ۲.۴۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۲۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر (Arthrum H 2%)، ۴۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر (Arthrum H 4%)

– حجم: ۲ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳ تزریق هفتگی (H 2%)، ۱-۳ تزریق (H 4%)

– منشاء: بیوسنتتیک

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۳-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

 

مطالعات نشان داده‌اند که آرتروام در کاهش درد و بهبود عملکرد مفصل مؤثر است. غلظت بالای آن (به‌خصوص نوع ۴%) به ماندگاری بیشتر در مفصل کمک می‌کند.

 

۱۰. جل آن (Gel-One) – ساخت شرکت زیمر بیومت

 

**مشخصات:**

– هیالورونیک اسید با اتصالات عرضی

– وزن مولکولی: بیش از ۳.۰۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۳۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر

– حجم: ۳ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: تک تزریقی

– منشاء: تاج خروس

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۱۳ هفته و بیشتر

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعه Strand و همکاران (۲۰۱۲) نشان داد که یک تزریق Gel-One باعث کاهش معنادار درد و بهبود عملکرد در مقایسه با دارونما می‌شود. این اثرات تا ۱۳ هفته پایدار بودند.

 

۱۱. آداانت (Adant) – ساخت شرکت بیوتک

 

**مشخصات:**

– سدیم هیالورونات

– وزن مولکولی: ۹۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۲۵ میلی‌گرم/۲.۵ میلی‌لیتر

– حجم: ۲.۵ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳-۵ تزریق هفتگی

– منشاء: بیوسنتتیک

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۳-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعات نشان داده‌اند که آداانت در کاهش درد و بهبود عملکرد مفصل مؤثر است. برخی مطالعات اشاره کرده‌اند که اثرات آن می‌تواند تا ۶ ماه پس از اتمام دوره درمان ادامه داشته باشد.

 

۱۲. استروارتز (Ostenil) – ساخت شرکت TRB Chemedica

 

**مشخصات:**

– سدیم هیالورونات

– وزن مولکولی: ۱.۲۰۰-۱.۴۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۱۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر (Ostenil)، ۲۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر (Ostenil Plus)

– حجم: ۲ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳-۵ تزریق هفتگی (Ostenil)، ۱-۳ تزریق (Ostenil Plus)

– منشاء: بیوسنتتیک

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۳-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعات بالینی نشان داده‌اند که استروارتز در کاهش درد و بهبود عملکرد مفصل مؤثر است. اثربخشی آن در مطالعه Conrozier و همکاران (۲۰۰۹) تأیید شده است.

 

۱۳. وایسکوپلاس (Viscoplast) – تولید ایران

 

**مشخصات:**

– سدیم هیالورونات

– وزن مولکولی: تقریباً ۲.۰۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۲۰ میلی‌گرم/۲ میلی‌لیتر

– حجم: ۲ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳-۵ تزریق هفتگی

– منشاء: بیوسنتتیک

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۳-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعات محدودی در مورد اثربخشی اختصاصی وایسکوپلاس انجام شده است، اما نتایج مشابه با سایر ژل‌های هیالورونیک با وزن مولکولی متوسط گزارش شده است.

 

۱۴. آرتروهیال (Artroyal) – تولید ایران

 

**مشخصات:**

– سدیم هیالورونات

– وزن مولکولی: حدود ۱.۵۰۰ کیلودالتون

– غلظت: ۲۰ میلی‌گرم/۲ میلی‌لیتر

– حجم: ۲ میلی‌لیتر

– پروتکل تزریق: ۳-۵ تزریق هفتگی

– منشاء: بیوسنتتیک ژل‌ تزریقی زانو

– ماندگاری تخمینی در مفصل: ۳-۶ ماه

 

**اثربخشی بالینی:**

مطالعات محدودی در مورد اثربخشی اختصاصی آرتروهیال منتشر شده است، اما نتایج بالینی مشابه با سایر ژل‌های هیالورونیک با وزن مولکولی مشابه گزارش شده است.

 

## مقایسه اثربخشی برندهای مختلف

 

مطالعات مقایسه‌ای مستقیم بین برندهای مختلف هیالورونیک اسید محدود هستند، اما برخی نکات کلیدی از متاآنالیزها و مطالعات موجود قابل استخراج است:

 

۱. تأثیر وزن مولکولی

 

– **برخی متاآنالیزها** نشان می‌دهند که محصولات با وزن مولکولی بالاتر (مانند Synvisc) ممکن است اثربخشی بیشتری نسبت به محصولات با وزن مولکولی پایین‌تر داشته باشند.

– **مطالعه Berenbaum و همکاران (۲۰۱۲)** نشان داد که محصولات با وزن مولکولی بالا (>۳.۰۰۰ کیلودالتون) کاهش معنادار بیشتری در درد نسبت به محصولات با وزن مولکولی متوسط و پایین ایجاد می‌کنند.

 

۲. تأثیر اتصالات عرضی

 

– **محصولات با اتصالات عرضی** (مانند Synvisc، Durolane و Monovisc) معمولاً ماندگاری بیشتری در مفصل دارند.

– **مطالعه Altman و همکاران (۲۰۱۵)** نشان داد که محصولات با اتصالات عرضی اثربخشی طولانی‌تری نسبت به محصولات بدون اتصالات عرضی دارند.

 

۳. پروتکل تزریق

 

– **محصولات تک تزریقی** (مانند Synvisc-One، Durolane، Monovisc) راحتی بیشتری برای بیمار و پزشک فراهم می‌کنند، اما ممکن است هزینه هر تزریق بالاتر باشد.

– **مطالعه Arden و همکاران (۲۰۱۳)** نشان داد که اثربخشی محصولات تک تزریقی و چند تزریقی مشابه است.

 

۴. منشاء محصول

 

– **محصولات بیوسنتتیک** (مانند Euflexxa) ریسک واکنش‌های آلرژیک کمتری دارند.

– **مطالعه Kirchner و Marshall (۲۰۰۶)** نشان داد که Euflexxa با منشاء غیرحیوانی پروفایل ایمنی مطلوبی دارد.

 

عوارض جانبی و ملاحظات ایمنی

 

 

ژل‌ تزریقی زانو داخل مفصلی هیالورونیک اسید عموماً ایمن است، اما عوارض جانبی ممکن است رخ دهند:

 

### عوارض شایع

– **واکنش‌های موضعی**: درد، قرمزی، تورم و گرمای موضعی در محل تزریق (در ۱-۳٪ موارد)

– **درد پس از تزریق**: معمولاً خفیف تا متوسط و گذرا (۲۴-۴۸ ساعت)

– **خونریزی یا کبودی موضعی**: در محل تزریق

 

عوارض نادر

 

– **شبه‌آنافیلاکسی** (Pseudo-septic reaction): واکنش‌های شدید التهابی موضعی (کمتر از ۰.۱٪ موارد)

– **عفونت**: بسیار نادر (کمتر از ۰.۰۱٪) در صورت رعایت استریلیزاسیون

– **کریستال آرتروپاتی**: در برخی موارد به‌ویژه در محصولات با اتصالات عرضی

 

ملاحظات و کنتراندیکاسیون‌ها

 

– **کنتراندیکاسیون‌های مطلق**:

– عفونت موضعی یا سیستمیک فعال

– حساسیت شناخته‌شده به ترکیبات محصول

– بیماری‌های پوستی در محل تزریق

– آرتریت سپتیک حاد

– **کنتراندیکاسیون‌های نسبی**:

– لنفادم اندام مبتلا

– انعقادپذیری بالا یا مصرف داروهای ضدانعقاد

– آرتروز بسیار پیشرفته (مرحله ۴)

 

مقایسه با سایر روش‌های تزریقی درمان آرتروز

 

 

۱. هیالورونیک اسید در مقابل کورتیکواستروئیدها

 

– **مکانیسم اثر**: کورتیکواستروئیدها عمدتاً اثرات ضدالتهابی دارند، در حالی که هیالورونیک اسید هم اثرات ضدالتهابی و هم اثرات مکانیکی روان‌کننده دارد.

– **شروع اثر**: کورتیکواستروئیدها شروع اثر سریع‌تری دارند (۲۴-۴۸ ساعت)، در حالی که هیالورونیک اسید ممکن است برای اثربخشی کامل به ۲-۴ هفته زمان نیاز داشته باشد.

– **طول مدت اثر**: کورتیکواستروئیدها معمولاً ۳-۶ هفته اثر دارند، در حالی که هیالورونیک اسید می‌تواند تا ۶-۱۲ ماه اثربخش باشد.

– **نتایج مطالعات**: متاآنالیز He و همکاران (۲۰۱۷) نشان داد که کورتیکواستروئیدها در کوتاه‌مدت (>۴ هفته) اثربخشی بیشتری دارند، اما هیالورونیک اسید در طولانی‌مدت (>۸ هفته) اثربخش‌تر است.

 

### ۲. هیالورونیک اسید در مقابل پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)

– **مکانیسم اثر**: PRP با آزادسازی فاکتورهای رشد و سایتوکین‌ها، پاسخ‌های ترمیمی را تحریک می‌کند، در حالی که HA بیشتر بر روان‌کنندگی و محافظت از غضروف تمرکز دارد.

– **نتایج مطالعات**: متاآنالیز Chen و همکاران (۲۰۱۸) نشان داد که PRP ممکن است در افراد جوان‌تر با آرتروز خفیف تا متوسط اثربخشی بیشتری نسبت به HA داشته باشد.

– **ماندگاری اثر**: مطالعات نشان می‌دهند که اثرات PRP ممکن است ۱۲-۱۸ ماه ادامه داشته باشد، که در مقایسه با اکثر محصولات HA طولانی‌تر است.

 

۳. هیالورونیک اسید در مقابل سلول‌های بنیادی مزانشیمال

 

– **مکانیسم اثر**: سلول‌های بنیادی می‌توانند به سلول‌های غضروفی تمایز یابند و فاکتورهای ترمیمی آزاد کنند.

– **نتایج مطالعات**: مطالعات اولیه نشان می‌دهند که تزریق سلول‌های بنیادی ممکن است پتانسیل بیشتری برای ترمیم غضروف داشته باشد.

– **محدودیت‌ها**: هزینه بالا، عدم دسترسی گسترده و کمبود مطالعات طولانی‌مدت از محدودیت‌های روش‌های مبتنی بر سلول‌های بنیادی هستند.

 

مکمل‌های خوراکی هیالورونیک اسید و کندروئیتین سولفات

 

 

### مکمل‌های هیالورونیک اسید خوراکی

– **مکانیسم جذب**: هیالورونیک اسید خوراکی عمدتاً در روده کوچک جذب می‌شود و بخشی از آن می‌تواند به مفاصل برسد.

– **اثربخشی بالینی**: مطالعات کوچک نشان داده‌اند که مصرف روزانه ۲۰۰ میلی‌گرم هیالورونیک اسید خوراکی ممکن است علائم آرتروز را بهبود بخشد.

– **مزیت‌ها**: غیرتهاجمی بودن، عدم نیاز به تزریق، و امکان مصرف روزانه

– **محدودیت‌ها**: جذب محدود، نیاز به مصرف طولانی‌مدت، و اثربخشی کمتر در مقایسه با فرم‌های تزریقی

 

کندروئیتین سولفات و گلوکزآمین

 

– **مکانیسم اثر**: این ترکیبات که اغلب همراه با هم مصرف می‌شوند، می‌توانند سنتز ماتریکس غضروفی را تحریک کنند و از تخریب غضروف جلوگیری کنند.

– **اثربخشی بالینی**: نتایج مطالعات متناقض است. برخی مطالعات مانند GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) تفاوت معناداری با دارونما نشان نداده‌اند، اما مطالعات دیگر مانند MOVES (Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with Sysadoa) اثربخشی قابل توجهی گزارش کرده‌اند.

– **توصیه‌های بالینی**: اغلب به عنوان درمان کمکی در کنار سایر روش‌های درمانی توصیه می‌شوند.

 

روش‌های نوین و ترکیبی

 

 

### ۱. هیالورونیک اسید همراه با کورتیکواستروئید

– **منطق**: ترکیب اثر سریع کورتیکواستروئید با اثر طولانی‌مدت هیالورونیک اسید

– **محصولات تجاری**: Cingal (حاوی HA و تریامسینولون استونید)

– **نتایج بالینی**: مطالعه Hangody و همکاران (۲۰۱۷) نشان داد که Cingal در مقایسه با HA تنها، بهبود سریع‌تر و پایدارتری در علائم ایجاد می‌کند.

 

۲. هیالورونیک اسید با وزن مولکولی مخلوط

 

– **منطق**: ترکیب مزایای HA با وزن مولکولی بالا (ماندگاری بیشتر) و وزن مولکولی پایین (نفوذ بهتر به بافت)

– **محصولات تجاری**: HyalOne, Synovial One

– **نتایج بالینی**: مطالعات نشان می‌دهند که این ترکیبات ممکن است اثربخشی بیشتری نسبت به HA با وزن مولکولی یکنواخت داشته باشند.

 

۳. ترکیب هیالورونیک اسید با PRP

 

– **منطق**: ترکیب خاصیت روان‌کنندگی HA با اثرات ترمیمی PRP

– **پروتکل‌های تزریق**: متنوع، از تزریق همزمان تا تزریق متناوب

– **نتایج بالینی**: مطالعه Lana و همکاران (۲۰۱۶) نشان داد که ترکیب PRP و HA نتایج بهتری نسبت به هر کدام به تنهایی ایجاد می‌کند.

 

۴. هیالورونیک اسید همراه با مکمل‌های اضافی

 

– **مواد افزودنی رایج**: کندروئیتین سولفات، منیزیم، سوربیتول، مانیتول

– **منطق**: افزایش اثربخشی و ماندگاری HA

– **محصولات تجاری**: Arthrum H 2%, Hapeeze

– **نتایج بالینی**: برخی مطالعات نشان می‌دهند که این ترکیبات می‌توانند اثربخشی را افزایش دهند.

 

ملاحظات اقتصادی و هزینه‌اثربخشی

 

 

### هزینه‌های محصولات

– **محصولات تک تزریقی**: معمولاً ۲۵۰-۶۰۰ دلار آمریکا

– **محصولات چند تزریقی**: معمولاً ۱۵۰-۳۵۰ دلار آمریکا برای هر تزریق

– **محصولات داخلی**: معمولاً ۵۰-۷۰٪ قیمت مشابه خارجی

 

مقایسه هزینه‌اثربخشی

 

– **مطالعه Rosen و همکاران (۲۰۱۶)** نشان داد که درمان با هیالورونیک اسید می‌تواند از نظر هزینه‌اثربخشی نسبت به مصرف طولانی‌مدت داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) مقرون به صرفه‌تر باشد.

– **مطالعه Losina و همکاران (۲۰۱۵)** نشان داد که تزریق HA در مقایسه با تعویض مفصل زانو در بیماران مسن‌تر از نظر هزینه‌اثربخشی مقرون به صرفه است.

 

پوشش بیمه‌ای

 

– **پوشش بیمه‌ای در کشورهای مختلف متفاوت است**. در برخی کشورها مانند آلمان و فرانسه، بیمه‌های درمانی ممکن است بخشی از هزینه‌ها را پوشش دهند.

– **پوشش Medicare در آمریکا**: برای بیماران واجد شرایط که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند، بخشی از هزینه‌ها را پوشش می‌دهد.

– **در ایران**: اغلب هزینه‌ها توسط بیمار پرداخت می‌شود و پوشش بیمه‌ای محدود است.

 

## دستورالعمل‌های بالینی و توصیه‌های درمانی

 

### توصیه‌های انجمن‌های تخصصی

 

#### انجمن بین‌المللی تحقیقات استئوآرتریت (OARSI)

– توصیه به استفاده از HA برای بیماران مبتلا به آرتروز زانو که به درمان‌های خط اول (داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، استامینوفن) پاسخ نداده‌اند.

– توصیه احتیاط در بیماران با آرتروز چندمفصلی و بیماری‌های همراه.

 

کالج روماتولوژی آمریکا (ACR)

 

– توصیه عدم استفاده از HA برای درمان آرتروز دست.

– برای آرتروز زانو، نظر قطعی درباره استفاده از HA ارائه نکرده است.

 

سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)

 

– تأیید استفاده از HA تزریقی برای درمان علامتی آرتروز زانو در بیمارانی که به درمان‌های غیردارویی و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی پاسخ نداده‌اند.

 

انتخاب بیمار مناسب

 

 

#### بهترین کاندیداها برای درمان با HA

– بیماران با آرتروز خفیف تا متوسط (مرحله ۱-۳ کلگرن-لاورنس)

– بیماران مسن‌تر که برای جراحی مناسب نیستند

– بیماران جوان‌تر که می‌خواهند جراحی تعویض مفصل را به تأخیر بیندازند

– بیماران با عوارض جانبی یا کنتراندیکاسیون برای NSAIDs یا کورتیکواستروئیدها

 

بیماران با پاسخ احتمالی کمتر

 

– آرتروز بسیار پیشرفته (مرحله ۴)

– انحراف محوری شدید زانو (واروس یا والگوس)

– چاقی مفرط (BMI>۳۵)

 

انتخاب برند مناسب: راهنمای عملی

 

 

انتخاب برند مناسب برای هر بیمار باید با توجه به ویژگی‌های زیر انجام شود:

 

۱. شدت آرتروز

 

– **آرتروز خفیف**: محصولات با وزن مولکولی متوسط (۱.۰۰۰-۳.۰۰۰ کیلودالتون) مانند Orthovisc یا Ostenil

– **آرتروز متوسط تا شدید**: محصولات با وزن مولکولی بالا (>۳.۰۰۰ کیلودالتون) یا محصولات با اتصالات عرضی مانند Synvisc یا Durolane

 

۲. سن بیمار

 

– **بیماران جوان‌تر** (>۶۵ سال): محصولات با دوام بیشتر (برندهای با اتصالات عرضی)

– **بیماران مسن‌تر**: محصولات با عوارض جانبی کمتر و ریسک کمتر (محصولات بدون اتصالات عرضی)

 

۳. سابقه حساسیت

 

– **سابقه حساسیت به محصولات حیوانی**: محصولات با منشاء بیوسنتتیک مانند Euflexxa

– **واکنش‌های تزریق قبلی**: محصولات با وزن مولکولی پایین‌تر و بدون اتصالات عرضی

 

۴. ترجیحات تزریق

 

– **ترجیح یک بار مراجعه**: محصولات تک تزریقی مانند Synvisc-One، Monovisc یا Durolane

– **ترجیح هزینه کمتر در هر جلسه**: محصولات چند تزریقی

 

۵. ملاحظات اقتصادی

 

– **محدودیت بودجه**: محصولات اقتصادی‌تر مانند برندهای داخلی یا ژنریک

– **پوشش بیمه‌ای**: برندهای تحت پوشش بیمه

 

## آینده درمان با هیالورونیک اسید

 

روندهای نوظهور

 

– **HA با موادافزودنی فارماکولوژیک**: ترکیب HA با داروهایی مانند مهارکننده‌های TNF-α یا IL-1

– **سیستم‌های رهایش کنترل‌شده**: HA با رهایش تدریجی مواد ضدالتهابی

– **HA فعال بیولوژیکی**: HA متصل به پپتیدهای فعال کننده ترمیم غضروف

– **هیدروژل‌های HA**: با ماندگاری بسیار طولانی‌تر (>۱۲ ماه)

 

تحقیقات در حال انجام

 

– استفاده از HA در ترکیب با سلول‌های بنیادی و فاکتورهای رشد

– توسعه سیستم‌های تصویربرداری برای بررسی دقیق‌تر نحوه عملکرد HA در مفصل

– بررسی اثرات مولکولی HA بر متابولیسم کندروسیت‌ها و سینوویوسیت‌ها

 

نتیجه‌گیری

 

 

تزریق داخل مفصلی هیالورونیک اسید یک گزینه درمانی ارزشمند در مدیریت آرتروز زانو است که می‌تواند به بهبود درد، عملکرد و کیفیت زندگی بیماران کمک کند. طیف گسترده‌ای از برندهای مختلف با ویژگی‌های متفاوت (وزن مولکولی، اتصالات عرضی، منشاء، پروتکل تزریق) در بازار موجود است که انتخاب آنها باید براساس ویژگی‌های فردی بیمار، شدت بیماری، ملاحظات اقتصادی و ترجیحات بیمار و پزشک انجام شود.

 

علیرغم اختلاف نظرهای موجود در برخی دستورالعمل‌های بالینی، شواهد قابل توجهی وجود دارد که نشان می‌دهد ویسکوساپلمنتاسیون با هیالورونیک اسید می‌تواند در بیماران مناسب، اثربخشی قابل قبولی داشته باشد. با پیشرفت تحقیقات و توسعه محصولات جدیدتر، انتظار می‌رود که اثربخشی و طول مدت اثر این روش درمانی افزایش یابد.

 

پزشکان باید با در نظر گرفتن شواهد علمی موجود، ویژگی‌های محصولات مختلف و نیازهای فردی بیماران، بهترین گزینه را برای هر بیمار انتخاب کنند و این درمان را به عنوان بخشی از یک رویکرد جامع که شامل درمان‌های غیردارویی، سایر درمان‌های دارویی و در صورت نیاز، مداخلات جراحی است، در نظر بگیرند.